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Le concept de médicalisation dans les sciences sociales. 3/ La médicalisation des problèmes sociaux

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Par Philippe Habib
Précédemment : 1/ La santé et l’exercice d’un biopouvoir | 2/ Ordre moral et ordre médical

Mais c’est aussi ici que trouve la limite d’un modèle implicitement évolutionniste, en particulier lorsqu’il sert une critique sociale portant sur la médicalisation croissante des problèmes sociaux. Critique que tend à renforcer un nombre considérable d’études de cas qui, mises bout à bout, donnent une vision fragmentaire et unidirectionnelle de ce phénomène et l’illusion d’une marche forcée vers une emprise croissante de la santé tant sur le plan normatif que sur les modalités de gestion des problèmes sociaux.

L’analyse sociologique a d’ailleurs souvent inspiré une critique portée depuis les années 1970 à l’encontre de la médecine (et de la psychiatrie). Le risque est alors de focaliser le travail d’analyse sur la seule propension de ces professionnels à imposer leur catégorisation du monde social. Or comme l’a montré d’emblée Joseph Gusfield dans son étude consacrée au mouvement de tempérance nord-américain[1] la médicalisation d’un problème public ne procède pas seulement de l’activité des seuls médecins partant de leur légitimité à énoncer ces problèmes en termes médicaux. D’autres individus, d’autres groupes sociaux, d’autres experts participent à cette entreprise de problématisation des problèmes sociaux en termes médicaux. C’est également ce que démontre Patrice Pinel dans son histoire sociale du cancer[2].

La médicalisation d’un problème public peut, en outre, s’expliquer par le désengagement d’autres acteurs sectoriels dans la prise en charge d’un problème public, comme cela a été étudié pour la police de Los Angeles pour le cas de l’usage médical de la marijuana[3]. Il existe en outre des dynamiques de démédicalisation que la thématique de la médicalisation tend à occulter. Ce fut notamment le cas de la question du crime et en particulier celle de la récidive qui trouvèrent, avec les thèses du criminologue italien Cesare Lumbroso dans le dernier quart du dix-neuvième siècle, des explications biomédicales. Les thèses sur l’hérédité des comportements criminels, sur les criminels congénitaux, reprises par les pénalistes français pour justifier de l’application de la peine capitale, ont depuis longtemps disparu en France, même si elles subsistent ailleurs, comme aux USA[4]. Il en va de même pour l’homosexualité qui a été retirée de la liste des maladies mentales en France en 1981 et par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en 1990.

C’est pourquoi, lorsque l’on évoque cette question de la médicalisation, il convient d’être prudent avec toute tentation évolutionniste ou a-historique qui reviendrait à négliger les liens anciens qu’entretiennent la médecine et l’État ; ou pour le dire autrement : l’ancienneté des prétentions médicales à prendre en charge toute une série de phénomènes sociaux. D’autant que certains signes (surtout dans une conjoncture de restriction des finances publiques et, donc, des dépenses de santé) indiquent aussi peut-être que nous risquons d’entrer dans une phase de démédicalisation. C’est ce qu’observe, par exemple, Loïc Wacquant lorsqu’il rappelle qu’avec la remise en cause du Welfare State, dans les États de New York ou encore au Texas, par exemple, le premier lieu où sont aujourd’hui internés les personnes souffrant de problèmes psychiatriques, ce sont les prisons[5]. C’est encore ce que décèle Didier Fassin à propos d’un double phénomène de « dépsychiatrisation » et de « dépsychologisation » dans la gestion des publics en difficulté qui va à rebours avec la critique de psychologisation croissante dans la gestion des problèmes sociaux. La dépsychiatrisation témoigne des gênes, incommodités, et désertion des professionnels de la santé mentale (à commencer par les psychiatres) face aux personnes socialement démunies. Quant à la dépsychologisation, elle apparaît au travers d’une étude des lieux d’écoutes où de plus en plus de psychologues sont employés pour y exécuter les tâches ordinaires de travailleurs sociaux[6].

[1] Gusfield (Joseph), Symbolic Crusade: Status Politics and the American Temperance Movement. Urbana: University of Illinois Press, 1963.
[2] Pinel (Patrice), Naissance d’un fléau : Histoire de la lutte contre le cancer en France (1890-1940), Paris, Métailié, 1992.
[3] Heddleston (Thomas Reed)
[4] Mucchielli (Laurent), « Criminologie, hygiénisme et eugénisme en France (1870-1914) : débats médicaux sur l’élimination des criminels réputés « incorrigibles » », Revue d’histoire des sciences humaines, 2000, 3, p. 57-89
[5] Wacquant (Loïc), « La « réforme » de l’aide sociale comme instrument de discipline », revue Agone, 31-32 | 2004
[6] Fassin (Didier), Des maux indicibles. Sociologie des lieux d’écoute, Paris, La Découverte, 2004.

@Lire également :
1/ La santé et l’exercice d’un biopouvoir
2/ Ordre moral et ordre médical

Le concept de médicalisation dans les sciences sociales. 2/ Ordre moral et ordre médical

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Par Philippe Habib
Première partie : 1/ La santé et l’exercice d’un biopouvoir
Troisième partie : 3/ La médicalisation des problèmes sociaux

Toujours si l’on suit Michel Foucault, un tournant décisif se produit au lendemain de la seconde guerre mondiale qui amplifiera cette dynamique de médicalisation. En particulier lorsque la santé devient une thématique centrale du débat public accompagnant l’édification des systèmes de protection sociale. La santé publique ne se présente plus comme un simple instrument nécessaire à l’administration des populations, elle se présente désormais comme un droit. L’intervention médicale va alors s’étendre bien au-delà d’un domaine circonscrit au traitement des maladies, sur des questions de plus en plus diverses. Le réseau de médicalisation va se faire de plus en plus dense ne laissant échapper que peu de choses. Aussi, explique-t-il, « si les juristes des XVIIe et XVIIIe siècles inventèrent un système social qui devait être dirigé par un système de lois codifiés, on peut affirmer que les médecins du XXe siècle sont en train d’inventer une société de la norme et non de la loi. »[1]

Les techniques de conformation à la norme, et notamment la norme médicale, vont dès lors devenir de plus en plus subtiles, et de plus en plus efficaces. Elles seront réappropriées par un mécanisme de socialisation médicale de plus en plus diffus[2] qui permet aux individus et aux groupes sociaux de revendiquer une certaine compétence médicale visible dans toute une série de pratiques ordinaires (notamment sur le plan de l’alimentation) ; et ainsi de se distinguer de celles et de ceux qui négligent, ignorent, et transgressent des normes impératives. C’est également ce que dit l’anthropologue Raymond Massé, pour qui on est aujourd’hui passé du droit à la santé à un devoir de santé[3]. Cela signifie qu’il s’agit de maximiser son potentiel santé duquel résulte un discours moralisateur sur les pratiques de comportements considérées « à risque » : la toxicomanie, le tabagisme, l’alcoolisme, manger trop du sucre, s’exposer au soleil sans crème entre 12 et 16 heures, etc.

En somme, dans nos sociétés contemporaines, le contrôle social qui s’exerce par la médecine passe en quelque sorte désormais par une forme de honte intériorisée, une honte de ne pas être sain, énergique et productif, mais aussi et surtout la honte de ne pas tout faire ce qui est en son pouvoir pour maintenir sa santé. C’est aussi ce qu’explique le sociologue Luc Berlivet en se référant à Norbert Élias[4]. Les techniques employées par les professionnels employés aujourd’hui dans le cadre des politiques de prévention à la santé (menées en France par l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé, INPES) ont conduit à un déplacement de l’origine des contraintes qui visent à la conformation à des prescriptions normatives sur la santé. Ces disciplines se déploient non plus au travers de procédures punitives sanctionnant les interdits, mais par l’intériorisation dans l’appareil psychique individuel de ces normes. On passe ainsi d’une contrainte externe à une forme inédite d’autocontrainte en correspondance à des enjeux de santé publique.

Ce déplacement de la contrainte a pour conséquence de favoriser une amplification de la demande de santé qui affecte inégalement, mais néanmoins globalement, toutes les catégories de la population. Claudine Herzlich invoquait dès la fin des années 1960, l’émergence parmi les classes moyennes et supérieures d’une norme nouvelle structurant pratiquement, de manière de plus en plus significative, l’existence des individus : celle d’un « devoir de santé » se reformulant en  « devoir de guérison » en cas de maladie.[5] D’autres travaux ont depuis montré que cette demande sociale de santé ne se manifeste plus seulement dans les catégories sociales économiquement ou culturellement les mieux dotées, mais peuvent se manifester, souvent en termes de frustrations, parmi les franges sociales précarisées, en particulier lorsqu’elles invoquent leurs non-recours aux soins de santé.[6]

Cette demande sociale de santé traduit également le fait que la médecine est devenue dominante en ce qu’elle se trouve en situation d’imposer à d’autres professionnels ses catégories de pensée, ou encore d’étendre son champ de compétence à des domaines autrefois dévolus à la religion et au droit. Ce thème on le retrouve dans les travaux d’historiens comme Raymond Massé, Georges Vigarello, mais aussi parmi les œuvres des sociologues américains qui retracent ce processus de médicalisation croissante de problèmes sociaux. Un processus qui trouve chez Eliot L. Freidson une dimension tout autant instrumentale, mais cette fois dégagée du rapport fonctionnel dans lequel l’inscrit la tradition foucaldienne.

En s’inscrivant dans la lignée de la sociologie pratiquée à l’université de Chicago, l’ouvrage d’Eliot Freidson, la profession médicale[7], sorti en 1970 aux États-Unis interroge plus directement la genèse, l’évolution, et les effets de la position qu’occupent les médecins dans la hiérarchie sociale américaine. Ce qui intéresse cet auteur, c’est précisément leur capacité à imposer un cadre normatif au reste de la société. Au travers de l’analyse d’un processus conduisant au monopole de l’exercice des soins médicaux et plus globalement aux discours sur la santé, l’apport décisif du travail de cet auteur sera de mettre à jour la réalité sociale des maladies indépendante de leur dimension purement biologique. Réalité dévoilée en présentant la médecine au travers de son activité normative, celle d’une entreprise de morale qui, dans la dynamique même de son développement, institue ou redéfinie des catégories sociales dont elle impose les modalités de gestion. La thématique de la médicalisation va alors rencontrer l’intérêt de sociologues du travail ou de l’expertise qui vont analyser l’évolution des normes techniques et des classements destinés à la gestion des catégories de populations en mettant en lumière la montée en puissance des professionnels de santé et la marginalisation au détriments d’autres catégories d’intervenants sociaux.[8]

[1] Foucault (Michel), Dits et écrits, tome IV : 1980-1988, Paris, Gallimard, 1994.
[2] Voir sur ce point les travaux de Georges Vigarello qui décrit dans le détail les éléments d’un « marché de cette santé consommée [qui] propose ‘toujours plus’, étendant son territoire, comme l’a fait avant lui le marché des biens domestiques ». Vigarello (Georges),  Histoire des pratiques de santé : le sain et le malsain depuis le Moyen-Âge, Paris, Seuil, 1999.
[3] Massé (Raymond), « La santé publique comme projet politique et projet individuel », dans B. Hours (dir.), Systèmes et politiques de santé. De la santé publique à l’anthropologie, Paris, Karthala, 2001, p. 41-64.
[4] Berlivet (Luc), « La santé publique face aux accusations de moralisme », dans A. Garrigou (dir.), La santé dans tous ses états, Paris, Atlantica, 2000, p. 243-270.
<[5]  Herzlich (Claudine), Santé et maladie. Analyse d’une représentation sociale, Éditions de l’Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales, Paris, 1969.
[6] Pierret (Janine), Herzlich (Claudine), « De l’autosoignant au devoir de santé », in Malades d’hier, malades d’aujourd’hui, Payot, 1984, Ch. XII : pp. 259 à 288 ; Parizot (Isabelle), Soigner les exclus. Identités et rapports sociaux dans els centres de soins gratuits, Paris, PUF, coll. « Le lien social », 2003 ; Rode (Antoine), Le « non-recours » aux soins des populations précaires. Constructions et réceptions des normes. Thèse de doctorat en science politique (sous la dir. de P. Warin), 2010. Institut d’études politiques de Grenoble. http://tel.archives-ouvertes.fr/tel-00488403/fr
[7] Freidson (Eliot L.), La profession médicale, op. cit.
[8] Bergeron (Henri), Soigner la toxicomanie. Les dispositifs de soins, entre idéologie et action, Paris, Coll. Dossiers sciences humaines et sociales, L’Harmattan, 1996. Levilain (Hervé), La dévolution de la charge des vieux. Contribution a une sociologie de l’expertise et des classements techniques, scientifiques et sociaux, Thèse de doctorat de Sociologie Soutenue en 1998 à Paris 8.

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1/ La santé et l’exercice d’un biopouvoir
3/ La médicalisation des problèmes sociaux

Le concept de médicalisation dans les sciences sociales. 1/ La santé et l’exercice d’un biopouvoir

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Par Philippe Habib

De la pensée critique des années 1960-1970, il persiste une thématique de recherche qui a conservé jusqu’à nos jours une forte actualité et scientifique et politique. C’est celle se rapportant à la médicalisation de la société. Historiquement, ce phénomène correspond à un long « processus d’ordre à la fois scientifique, technique et socio-culturel [qui] se traduit par l’accès d’une partie croissante de la population à la médecine officielle pour tout ce qui touche à la santé ».[1] Elle est ainsi intimement liée à une dynamique de constitution du champ de la médecine, son autonomisation et son monopole sur les soins et plus largement sur les discours et les normes de santé.[2] De fait, cette médicalisation ne se borne pas aux seules questions des pratiques de soins ou de l’accès à la médecine officielle, mais correspond à une extension de l’espace social de la médecine qui se traduit alors par le fait de « conférer une nature médicale à des représentations et des pratiques qui n’étaient jusqu’alors pas socialement appréhendées en ces termes. Elle est avant tout la redéfinition d’un problème existant dans un langage médical »[3]. Dans la littérature sociologique cette thématique de la médicalisation s’inscrit d’une part dans le prolongement des travaux réalisés par Michel Foucault, et d’autre part comme l’un des acquis des travaux développés à l’université de Chicago dans le cadre théorique de l’interactionnisme symbolique ; en particulier ceux d’Eliot L. Freidson.

La santé et l’exercice d’un biopouvoir

Michel Foucault va mettre en évidence les liens entre politique, techniques et médecine avec un concept introduit pour la première fois lors d’une conférence donnée à Rio, le biopouvoir[4]. À partir de ce concept, Michel Foucault décrit une « révolution dans la technologie du pouvoir » qu’il fait remonter à la fin XVIIe siècle ; une révolution car il ne s’agit moins de répondre à un enjeu d’administration d’un territoire qu’à celui du gouvernement de la vie des populations qui y résident. Cette révolution procède d’une jonction inédite entre pouvoir et savoir. Elle atteste de la modernisation de l’action de l’État qui correspond alors au passage d’un art de gouvernement inspiré par Machiavel à une science de gouvernement qu’inspirent désormais la statistique, l’économie politique (les rapports entre la population, le territoire et la richesse), la démographie et l’arithmétique politique (qui servira à compter, mais aussi à calculer les espérances de vie, science qui est à l’origine de l’épidémiologie moderne), ainsi que l’ensemble des savoirs servant au développement autonome de la médecine[5].
Aussi, la médicalisation de la société trouve avec Michel Foucault son origine dans un rapport fonctionnel avec le gouvernement moderne des populations. Le biopouvoir procède de l’instauration d’un pouvoir disciplinaire qui vise dès lors au contrôle des pratiques sociales, et plus fondamentalement au contrôle biologique des corps – qui prennent alors une réalité bio-politique – dont on s’assure de la conformation à des normes ajustées à des impératifs politiques.
C’est d’abord en Prusse où fut inventé une science de l’État (Staatswissenschaft)[6] que se met en place entre 1750 et 1770 une organisation de la médecine de manière pyramidale destinée à établir une médecine sociale qu’on appellera la police médicale. Mais c’est surtout dans l’Angleterre du XIXe siècle, lorsque la médecine sociale se donnera pour objectif d’améliorer la capacité productive d’une population servant les révolutions industrielles et le développement du capitalisme, ou encore en France, avec le mouvement hygiéniste dont l’âge d’or se situe à partir des années 1880 que la médicalisation va prendre son caractère instrumental. À cette époque, les révoltes paysannes avaient déjà commencé à disparaître. Les centres urbains y devenaient les théâtres de nouveaux conflits avec la formation d’une plèbe en voie de prolétarisation. La médecine sociale se développe alors comme l’instrument d’une domestication politique nécessaire.

[1] Goubert, J.-P. « La médicalisation de la société française, 1770-1830 », Réflexions historiques, n°8.
[2] Freidson (Eliot L.), La profession médicale, Payot, Paris, 1984.
[3] Fassin (Didier), « Avant propos. Les politiques de la médicalisation », L’ère de la médicalisation. Ecce homosanitas, P. Aïach, D. Delanoë (dir.), Paris, Anthropos, 1998, p. 5.
[4]Foucault (Michel), Naissance de la biopolitique. Cours au collège de France. 1978-1979, Gallimard/Seuil
[5]Tout au long du XVIIIème se mettront en place les techniques et les sciences qui contribueront à la connaissance exhaustive des populations, des maladies sur un mode étiologique (la recherche des causes). L’imposant traité (9 volumes) de « police médicale » publié par un médecin, Professeur d’université et proche de la Cour de Viennes (il fut le médecin personnel du Tsar Alexandre 1er), Johan Frank en 1779, et dont la réédition à chaque fois complétée perdura jusqu’en 1827 (6 ans après sa mort), est un formidable témoignage de la compilation des différentes sciences et techniques dont disposeront désormais les gouvernements pour traiter de sujets aussi variés que la question de l’hygiène rapportée aux denrées alimentaires, à l’approvisionnement en eau, à la maternité, à la santé des enfants, mais aussi, à partir de statistiques morales, les questions d’hygiène se rapportant à la sexualité, à la prostitution, aux consommations d’alcool ; les questions de santé, et plus spécifiquement d’hygiène, étant à cette époque intrinsèquement liées aux enjeux de morale.
[6]Cette « science de l’État » désigne d’un côté, un savoir dont l’objet est l’État ; pas seulement les ressources naturelles d’une société ou les conditions de vie de sa population, mais aussi le fonctionnement général de la machine politique. D’un autre côté, l’expression désigne aussi les méthodes à l’aide desquelles l’État produit et accumule les connaissances lui permettant de garantir son fonctionnement.